一、病毒性疾病
麻疹 Measles8 张
| 发热 | 前驱高热 3–4 天，出疹时体温达峰值 |
|---|---|
| 皮疹 | 耳后颜面 → 颈躯干四肢；暗红色斑丘疹，可融合；疹间皮肤正常 |
| 鉴别要点 | 科氏斑（Koplik spots）为诊断金标准，出疹前 1–2 天见于颊黏膜；伴流涕、结膜充血、畏光；疹退后遗留色素沉着与糠麸样脱屑 |
患儿面颈部、胸部、躯干及四肢出现斑片状斑丘疹，诊断为麻疹。
麻疹早期的面部近观。注意其眼睛充血流泪，前额与面颊可见轻度潮湿光泽——这是麻疹前驱期结膜炎与卡他症状的表现。
病程第 3 天的口腔近观：左侧颊黏膜可见麻疹特征性的科氏斑（Koplik spots）。科氏斑通常在出疹前 1–2 天至出疹后 1–2 天可见。
病程第 5 天的口腔近观：左侧颊黏膜的科氏斑，此时已较前明显。
口腔近观：左侧颊黏膜可见麻疹科氏斑。科氏斑为红晕环绕的灰白色针尖样小点，特异性极高。
患儿背部后面观：麻疹的红斑性皮疹，表现为形状不规则、相互融合的隆起性皮损。
同一患儿背部的另一角度：可见不规则、融合成片的隆起性红色皮损。
胸腹部前下方观：麻疹皮疹演变至第 8 天。此阶段皮疹开始消退，遗留褐色色素沉着。
风疹 Rubella5 张
| 发热 | 低热至中度发热，发热半天～1 天即出疹 |
|---|---|
| 皮疹 | 面部始发，24 小时内遍布全身；淡红色细小斑丘疹 |
| 鉴别要点 | 耳后、枕后淋巴结肿痛；皮疹消退快、不留色素；孕早期感染可致先天性风疹综合征 |
幼儿急疹 Roseola infantum (HHV-6/7)1 张
| 发热 | 持续高热 3–5 天，患儿一般状态尚可 |
|---|---|
| 皮疹 | 躯干为主的玫瑰色斑丘疹，1–2 天自行消退，无脱屑与色素沉着 |
| 鉴别要点 | 热退疹出为金标准——高热骤退的同时或稍后出疹，是与麻疹（热峰出疹）最直接的区别 |
图1 幼儿急疹典型的「热退疹出」皮疹——高热骤退后出现的躯干部玫瑰色斑丘疹。
水痘 Chickenpox (VZV)1 张
| 发热 | 低热，出疹与发热同期 |
|---|---|
| 皮疹 | 斑疹 → 丘疹 → 疱疹 → 结痂「四世同堂」；向心性分布（躯干多、四肢少） |
| 鉴别要点 | 同一部位可同时见到各期皮损（多形性），是与天花、猴痘（演变同步）最关键的鉴别；瘙痒明显 |
图10-2 水痘：躯干部皮损，斑疹、丘疹、水疱、结痂各期同时存在
带状疱疹 Herpes zoster1 张
| 发热 | 可低热；部分患者先有剧烈神经痛 |
|---|---|
| 皮疹 | 沿单侧周围神经节段（皮节）带状分布的簇集性水疱，不越过身体中线 |
| 鉴别要点 | 先痛后疹是特点；三叉神经眼支受累需急诊眼科处理 |
图10-3 带状疱疹：A. 躯干沿皮节带状分布，不越过中线；B. 眼部带状疱疹
手足口病 HFMD (EV71 / CoxA16)5 张
| 发热 | 中低热，重症可持续高热 |
|---|---|
| 皮疹 | 手、足、口腔、臀部疱疹或斑丘疹；口腔黏膜溃疡 |
| 鉴别要点 | 掌跖部位深在性水疱是特征；重症可并发脑炎、肺水肿——持续高热、肢体抖动、呼吸急促为预警信号。CoxA6 型可表现为泛发大疱及后期脱甲 |
传染性单核细胞增多症 Infectious mononucleosis (EBV)6 张
| 发热 | 弛张高热，可持续 1–2 周 |
|---|---|
| 皮疹 | 躯干部淡红色斑丘疹；使用阿莫西林/氨苄西林后皮疹显著加重 |
| 鉴别要点 | 咽峡炎、扁桃体白色渗出、颈部淋巴结肿大、肝脾大；外周血异型淋巴细胞增多 |
口腔内近观：硬腭黏膜与舌前背面均见炎症改变。传染性单核细胞增多症可在硬腭出现瘀点，为其特征性口腔体征。
颈部与下颌右侧位近观：EB 病毒所致传染性单核细胞增多症的斑片状斑丘疹（麻疹样皮疹）。
同一传染性单核细胞增多症患者的皮肤近观（部位未标注），可见红斑性皮疹。
图1 前躯干与上肢密集融合的红色斑丘疹，黏膜不受累。摄于完成 10 天阿莫西林疗程后 2 天入院时——EB 病毒感染者使用氨基青霉素后皮疹显著加重。
图3 同一患儿背部融合的红斑性皮疹，摄于入院时。
图1 24 岁男性，EB 病毒所致传染性单核细胞增多症，上肢出现红色斑丘疹（用药后诱发）。
登革热 Dengue fever2 张
| 发热 | 突发高热，伴肌肉骨关节剧痛（「断骨热」） |
|---|---|
| 皮疹 | 躯干充血性斑丘疹，可有出血点；恢复期可见「红海中的白岛」样皮疹 |
| 鉴别要点 | 白细胞与血小板下降为重要线索；束臂试验阳性。警惕重症登革热的血浆渗漏期 |
猴痘 Mpox4 张
| 发热 | 发热、乏力，常伴明显淋巴结肿大 |
|---|---|
| 皮疹 | 深在、坚实、界限清楚的丘疹 → 水疱 → 脓疱 → 结痂，常有中央脐凹 |
| 鉴别要点 | 同一部位皮损演变同步；常累及手掌足底；淋巴结肿大是与天花的关键区别；近年流行中皮损常局限于生殖器/肛周 |
1997 年刚果民主共和国（原扎伊尔）猴痘疫情调查中拍摄：患者手掌部皮损。注意其斑丘疹形态与同属正痘病毒的天花皮疹高度相似。
同次调查：患者手背部皮损，处于恢复期。即使在愈合阶段，其形态仍与天花的恢复期皮疹相似。
同次调查：一名猴痘康复者的面部，可见永久性痘疤。
同次调查：患者右上肢与躯干，皮肤可见活动期猴痘皮损，形态类似天花。
二、细菌感染性疾病
猩红热 Scarlet fever (GAS)1 张
| 发热 | 突发高热、咽痛 |
|---|---|
| 皮疹 | 全身弥漫充血基础上的细小砂纸样丘疹；退疹后手足大片套状脱皮 |
| 鉴别要点 | 口周苍白圈 + 草莓舌 + 腋窝腹股沟帕氏线（Pastia线）为经典组合；需抗生素治疗以防风湿热 |
败血症 / 脓毒症 Sepsis / purpura fulminans4 张
| 发热 | 持续弛张高热、畏寒寒战 |
|---|---|
| 皮疹 | 瘀点、瘀斑、脓疱疹、迁徙性脓肿；重症进展为暴发性紫癜与皮肤坏死 |
| 鉴别要点 | 常见于金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌；急症——出现界限清楚的紫癜性坏死提示 DIC，须立即抗感染与器官支持 |
流行性脑脊髓膜炎 Meningococcemia1 张
| 发热 | 急骤高热、头痛呕吐、脑膜刺激征 |
|---|---|
| 皮疹 | 迅速增多的瘀点瘀斑，压之不褪色，可融合坏死 |
| 鉴别要点 | 最高危急症。发热 + 压之不褪色的瘀点必须按脑膜炎球菌血症处理，立即启动抗生素，不等培养结果 |
丹毒 Erysipelas1 张
| 发热 | 全身发热畏寒，局部高热 |
|---|---|
| 皮疹 | 边界清楚的水肿性红斑，表面紧张发亮，可起水疱；好发于面部与下肢 |
| 鉴别要点 | 由β溶血性链球菌经皮肤破损侵入；与蜂窝织炎的区别在于边界清晰、隆起且累及浅层淋巴管 |
图11-5 丹毒：A. 面部；B. 下肢，境界清楚的水肿性红斑
伤寒 / 副伤寒 Typhoid fever1 张
| 发热 | 阶梯样升温后持续高热 |
|---|---|
| 皮疹 | 玫瑰疹：胸腹部数个淡红色、压之褪色的小斑丘疹，数量少（常＜20 个） |
| 鉴别要点 | 伴相对缓脉、腹胀、脾大；玫瑰疹出现于病程第 7–12 天，需仔细在胸腹部寻找 |
图2 A、B：伤寒玫瑰疹——胸腹部数个淡红色、压之褪色的小斑丘疹。
脓疱疮 / 细菌性毛囊炎 Impetigo / folliculitis3 张
| 发热 | 浅表感染多无热，重者全身发热 |
|---|---|
| 皮疹 | 以脓疱为主，破溃后形成蜜黄色厚痂；毛囊炎则为以毛囊为中心的脓疱 |
| 鉴别要点 | 金黄色葡萄球菌与 A 群链球菌为主；儿童面部口周多见，接触传染性强 |
图11-1 脓疱疮：A. 口鼻部损害，蜜黄色厚痂；B. 半月状积脓
图11-3 毛囊炎：以毛囊为中心的炎性丘疹与脓疱
图12-7 马拉色菌毛囊炎：胸背部密集的毛囊性丘疹
三、非典型病原体、立克次体、螺旋体
支原体感染相关皮疹 Mycoplasma-induced rash and mucositis3 张
| 发热 | 发热持久，伴刺激性干咳 |
|---|---|
| 皮疹 | 躯干斑丘疹、荨麻疹样皮疹；可表现为多形红斑样靶形损害 |
| 鉴别要点 | MIRM / RIME：黏膜（口、眼、生殖器）受累显著而皮肤损害相对局限，是与 SJS 的重要区别，预后好得多 |
恙虫病 Scrub typhus2 张
| 发热 | 突发高热、头痛、肌痛 |
|---|---|
| 皮疹 | 躯干四肢充血性斑丘疹；伴全身淋巴结肿大 |
| 鉴别要点 | 特征性焦痂（eschar）——恙螨叮咬处的无痛性黑痂，好发于腋窝、腹股沟、腰际等隐蔽潮湿部位，必须全身仔细搜寻，是确诊的关键线索 |
斑疹伤寒 Typhus fever2 张
| 发热 | 持续高热 |
|---|---|
| 皮疹 | 躯干起始的瘀点样斑丘疹，向四肢蔓延 |
| 鉴别要点 | 与恙虫病同属立克次体病但无焦痂；流行性斑疹伤寒由体虱传播，地方性由鼠蚤传播 |
二期梅毒 Secondary syphilis1 张
| 发热 | 可有低热 |
|---|---|
| 皮疹 | 全身泛发铜红色斑丘疹，不痛不痒；伴黏膜斑、虫蚀状脱发 |
| 鉴别要点 | 手掌足底特征性皮疹（掌跖梅毒疹）高度提示；有「万能模仿者」之称，泛发无痒性皮疹应常规查梅毒血清学 |
图29-2 二期梅毒：A. 躯干梅毒疹；B. 掌跖部梅毒疹；C. 肛周扁平湿疣
四、真菌相关
念珠菌 / 播散性真菌感染 Candidiasis / disseminated fungal infection1 张
| 发热 | 发热，多见于免疫低下、ICU、长期激素或广谱抗生素使用者 |
|---|---|
| 皮疹 | 皮肤黏膜念珠菌病表现为边界清楚的红斑伴卫星状丘疱疹；播散性感染可见多发脓疱、皮下结节与瘀斑 |
| 鉴别要点 | 免疫抑制人群出现不明原因发热伴多发皮下结节，须考虑播散性真菌感染并行血培养与活检 |
图12-8 皮肤念珠菌病：A. 间擦疹；B. 肉芽肿；C. 口腔念珠菌病；D. 包皮龟头炎
五、药物相关性（高发）
发疹型药疹 Maculopapular drug eruption1 张
| 发热 | 用药后 5–14 天出现发热 |
|---|---|
| 皮疹 | 全身对称性红色斑丘疹，瘙痒明显，常自躯干向四肢蔓延 |
| 鉴别要点 | 最常见的药疹类型。需与病毒疹鉴别：药疹瘙痒更重、无前驱卡他症状、停药后好转 |
图16-1 发疹型药疹：麻疹型／猩红热型，躯干弥漫对称的红色斑丘疹
SJS / 中毒性表皮坏死松解症 SJS / TEN1 张
| 发热 | 高热 |
|---|---|
| 皮疹 | 眼、口、生殖器黏膜破溃；皮肤水疱、表皮成片剥脱，尼氏征阳性 |
| 鉴别要点 | 急症。按剥脱面积分型：＜10% 为 SJS，＞30% 为 TEN。须立即停用可疑药物并转烧伤/重症单元 |
图16-4 大疱性表皮松解型药疹（SJS／TEN）：表皮大片剥脱，黏膜受累
DRESS 综合征 Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms3 张
| 发热 | 长期服药后起病，长时间高热 |
|---|---|
| 皮疹 | 广泛皮疹常伴面部水肿；可进展为红皮病 |
| 鉴别要点 | 嗜酸性粒细胞增多 + 淋巴结肿大 + 肝肾功能损伤为核心；潜伏期长（2–8 周），停药后仍可迁延数周 |
六、风湿免疫、血管炎类
川崎病 Kawasaki disease1 张
| 发热 | 发热 ≥ 5 天且抗生素无效 |
|---|---|
| 皮疹 | 多形性皮疹（无水疱）；手足硬性水肿，后期指端膜状脱皮 |
| 鉴别要点 | 五联征：双侧非化脓性结膜充血、口唇干裂草莓舌、颈部淋巴结肿大、多形性皮疹、手足改变。须及早行心脏超声评估冠状动脉瘤 |
图1 川崎病的临床表现：A. 颈部淋巴结肿大；B. 口腔黏膜改变，可见草莓舌；C. 口唇皲裂；D. 皮疹；E. 手掌红斑伴肿胀。
系统性红斑狼疮 Systemic lupus erythematosus5 张
| 发热 | 长期低热或高热 |
|---|---|
| 皮疹 | 面部蝶形红斑（累及双颊与鼻梁、不累及鼻唇沟）；光过敏 |
| 鉴别要点 | 伴口腔溃疡、关节痛、多系统损害；ANA、抗 dsDNA 抗体为关键实验室依据 |
图20-5 系统性红斑狼疮：A. 面部蝶形红斑；B. 指端血管炎
图20-3 亚急性皮肤型红斑狼疮：环形红斑
图20-1 盘状红斑狼疮：境界清楚的盘状红斑伴黏着性鳞屑
图20-2 其他类型慢性皮肤型红斑狼疮
图20-4 新生儿红斑狼疮：A. 头面部环形红斑；B. 躯干皮损
过敏性紫癜（IgA 血管炎） IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura)1 张
| 发热 | 多数无发热，感染诱因后可有低热 |
|---|---|
| 皮疹 | 下肢与臀部对称分布的可触及性紫癜，压之不褪色，分批出现 |
| 鉴别要点 | 四联征：紫癜、关节痛、腹痛、肾损害。可触及是与血小板减少性紫癜的关键区别；需长期随访尿常规 |
图22-1 IgA血管炎（过敏性紫癜）：双下肢对称分布的可触及性紫癜
成人 Still 病 Adult-onset Still's disease1 张
| 发热 | 反复高热，多为每日 1–2 次热峰 |
|---|---|
| 皮疹 | 一过性橘红色（鲑鱼色）斑丘疹——发热时出现、退热后消失 |
| 鉴别要点 | 皮疹与体温同步是最具特征性的表现；伴关节痛、咽痛、白细胞与铁蛋白显著升高。属排除性诊断 |
图1 成人 Still 病的皮疹特征——一过性橘红色（鲑鱼色）斑丘疹，发热时出现、退热后消退。
七、血液系统、恶性疾病
白血病 / 淋巴瘤皮肤浸润 Leukemia cutis / cutaneous lymphoma3 张
| 发热 | 反复或周期性发热 |
|---|---|
| 皮疹 | 白血病可见出血点、瘀斑与苍白；白血病皮肤浸润表现为紫红色丘疹结节；蕈样肉芽肿（皮肤 T 细胞淋巴瘤）呈斑片—斑块—肿瘤三期演变 |
| 鉴别要点 | 伴淋巴结、肝脾肿大与血象异常。慢性、进行性、治疗抵抗的皮损须活检排除血液系统恶性病 |
八、过敏性及其他
急性荨麻疹 Acute urticaria2 张
| 发热 | 可有低热 |
|---|---|
| 皮疹 | 风团：隆起的红色或苍白色水肿性斑块，剧烈瘙痒 |
| 鉴别要点 | 单个风团 24 小时内消退且不留痕迹——这是与其他皮疹最可靠的区别；伴喉头水肿或呼吸困难为急症 |
图15-1 急性荨麻疹：A. 风团；B. 橘皮样表现
图15-3 胆碱能性荨麻疹：针尖至米粒大小的风团
多形红斑 Erythema multiforme1 张
| 发热 | 感染或药物诱发，可有发热 |
|---|---|
| 皮疹 | 典型靶形（虹膜样）红斑——三环结构，好发于四肢远端与手足背 |
| 鉴别要点 | 多由 HSV 或支原体感染诱发；重症伴黏膜受累时需与 SJS 鉴别（EM 皮损以肢端为主、表皮剥脱少） |
图19-7 多形红斑：A. 靶形红斑；B. 水疱和大疱；C. 重症型累及黏膜